Yüksek verimlilikte kamusal görüntüleme hizmetleri sunarken maliyetleri düşürmenin ve kaliteyi artırmanın sürdürülebilir bir yolu var mıdır? Prof. Dr. Hakkı Muammer Karakaş liderliğinde yürütülen “Anadolu Kuzey Deneyleri” bu soruya ve ötesine yanıt veriyor…
Türkiye’de yaşayan bireylerin sağlık düzeyi son on yılda belirgin şekilde iyileşmiştir. Bu iyileşme, büyük oranda Sağlıkta Dönüşüm Programı olarak adlandırılan reforma bağlıdır. Buna göre, sağlık hizmetleri sunumu kamu ve akredite özel kurumlarca SGK şemsiyesi altında bedelsiz olarak verilmektedir. Evrensel sağlık güvencesi olarak da bilinen bu sistemde ayaktan muayene için SGK tarfından küçük bir katkı payı alınmaktadır.
Evrensel sağlık güvencesi ayaktan hasta kabulünde dramatik bir artışa yol açmış olup, hastanelerdeki poliklinik muayeneleri 2016 yılında 400 milyonu aşmıştır. Sağlık harcamalarının kısılmasına yönelik yoğun gayretlere rağmen giderler düzenli olarak artmakta ve doğrudan yabancı yatırım gereksinimini doğurmaktadır. Belirtilen finansman modeli, halihazırda, kamu özel ortaklığı (PPP) kapsamında değerlendirilmektedir. PPP’nin genel kabul gören boyutu şehir hastaneleri ve sağlık kampüsü projeleri olmakla birlikte, mevcut sağlık tesislerindeki hizmetlerin verilmesine yönelik hizmet alım modelleri de bu kapsamda değerlendirilebilir.
Ülkemizin Tanısal Görüntüleme Altyapısı
OECD ülkelerinin birçoğunda BT ve MRG cihazlarının mevcudiyeti son yirmi yıl boyunca belirgin artış göstermiştir. Ülkemizdeki görüntüleme altyapısı da son on beş yılda belirgin şekilde güçlenmiş olmakla birlikte cihaz sayıları yönünden günümüzde bile OECD ortalamalarının oldukça altındadır. OECD ortalamaları MRG cihazları için milyon kişi başına 15,9 ve BT cihazları için 25,7 iken, ülkemizde kişi başına düşen MRG ve BT sayısı sırasıyla 10,2 ve 14,3’tür.
Yukarıda belirtilen farklılık, kişi başına düşen görüntüleme sayıları yönünden bakıldığında kapanmakta ve tersine dönmektedir. Bu durum görece az sayıda olan cihazları çok büyük bir yük altına sokmaktadır. Ülkemizde 2015 yılında her bin kişi için 175 BT ve 144 MR incelemesi gerçekleştirilmişken, OECD ülkeleri için bu değerler sırasıyla 142 ve 64’tür.
Kamusal Görüntüleme Hizmetlerinin Temel Sorunları
Araştırmalar, birçok bölgede kamusal görüntüleme hizmetlerinin operasyonel anlamda verimsiz olduğunu ortaya koymaktadır. İAKB 2012 yılı verilerine göre, belirtilen dönemde bağlı sağlık tesisleri arasında teknisyen iş yükü yönünden 8 kat, cihaz iş yükü yönünden ise 20 kata varan dengesizlikler bulunmaktadır. Devlet hastanelerinde bazen aylara ulaşan randevu ve raporlama süreleri gözlenmekte, bu durum hasta ve hekim memnuniyetsizliğine neden olmakta, tedavi döngüsünü uzatmaktadır. Hastanelerde farklı IT alt yapılarının kullanılması veya bu altyapıların yetersiz olması, klinik ve operasyonel bilgilere ulaşmayı zorlaştırmakta, iyileştirme çabalarını ve kazanımların sürekliliğini engellemektedir. Kullanılan radyoloji ekipmanlarının çok sayıda farklı üreticilere ait olması yüzünden kullanım kolaylığı, servis hizmetleri ve fiyatlandırma konularında sıkıntılar yaşanmaktadır. Hizmet sunum maliyetlerinde artış ve azalan kaynaklara bağlı mali baskılar farklı hastanelerde -ve birçok durumda- aynı hastanede çok sayıda servis sağlayıcının çalışması nedeniyle ağırlaşmaktadır.
Radyoloji sektöründe hizmetiçi eğitim kaynaklarının eksikliği nedeniyle uzman personel yetersizliği de söz konusudur. Bu nedenle aynı klinik endikasyon ile gelen hastaya farklı radyolojik tanı işlemleri uygulanabilmektedir. Bu durum karşımıza çekimlerde uluslararası standart protokollere uyulmaması ve tekrar çekimlerin fazlalaşması şeklinde çıkmaktadır.
Ülkemizde, özellikle MRG sistemlerinin bilimsel olarak belirlenmiş gereksinimlerin ötesinde olacak şekilde sistematik olarak istenmesine ve aşırı kullanımına yönelik giderek artan kanıtlar bulunmaktadır. İAKB bünyesinde bu konu üzerinde gerçekleştirilen ilk pilot çalışma ülkemizde de BT ve MR sistemlerinin %48’inin uluslararası normlara göre suboptimal olduğunu taleplerin yaklaşık %5’inde de herhangi bir incelemesinin gerekli olmadığını ortaya koymaktadır. Gereksiz incelemeler hastalar için artı bir değer yaratmadığından maliyetleri yükseltmektedir.
Yukarıda belirtilen hususlar ciddi tıbbi sonuçlar da doğurmaktadır. Bu sonuçların en önemlilerinden biri hastaların BT incelemelerinde aşırı radyasyona maruz kalmalarıdır. Bu durum bireylerde yaşam boyu kanser gelişme riskini gözlenebilir düzeyde artırmaktadır.
Sektör Paydaşlarının Biraraya Getirilmesi
Proje Kamu Hastaneleri Birliği, hizmet sağlayıcı ve çözüm ortağı arasında çözüm ve uygulama deneyleri için ortaklık kurulması üzerine temellenmektedir. Makul maliyetlerle yüksek kaliteli hizmet ve ürünler sunmak için inovatif işletme ve kalite modellerine olan gereksinim, kamuda görevli personelin sahip olduğu tıbbi ve idari deneyimin ötesinde endüstriyel köken ve servis deneyimini ve tıp dışı sektörlerde halihazırda kullanılan modern işletme yöntemlerine vâkıf olmayı gerektirmektedir.
Ülkemiz sağlık sistemindeki sorunların bir bölümünün kökeninde piyasa aksaklıkları bulunmaktadır. Diğer bir deyişle, talep bu talebi karşılamaya en yeterli kuruluşlarla buluşturulamamaktadır. İAKB bu saptamadan yola çıkarak verimli bir kaldıraç için global ve tekil ortaklıkları amaçlamış, yüklenicilerin de uluslararası düzeyde endüstriyel ve hizmet sunum deneyiminin bulunmasını arzulamıştır. Konsolidasyondaki temel fikir ölçek ekonomisini kullanarak kabul edilebilir maliyetlerle iyi bir hizmet almaktır. AKRK’nın (Anadolu Kuzey Radyoloji Klinikleri) radyoloji ihalesi bu bağlamda ülkemizde radyolojik hizmet alımında türünün ilk örneğini oluşturmuştur. Sonuçta, toplam 108 milyon TL tutarındaki 1.5 milyon radyolojik işlem tek bir hizmet sağlayıcı ve tek bir cihaz üreticisi altında buluşturulmuş ve en yüksek teknolojiye en düşük maliyetle erişim sağlanmıştır.
IT Modernizasyonu
Anadolu Kuzey Hastanelerini diğer hizmet sunucularından farklı kılan temel öğe ulusal saygınlığa sahip bilişim sistemleridir. Anadolu Kuzey’de elektronik veriler ve IT sistemleri temel işletme varlıkları olarak kabul görmektedir. Teletıp, radyoloji kalite yönetim, teknik ve operasyonel sürveyans, proaktif servis sistemleri bu varlıklardan bazılarıdır. Bu platformlar sağlık hizmet sunumunda dönüşümcü olma iddiası taşıyan tüm sistemler için anahtar varlıklar olup, sektörde liderlik etme bağlamında vazgeçilmezdir. AKRK’da bu doğrultuda birçok ileri IT sisteminin pilot çalışmaları yapılmış ve bunların büyük bölümü daha sonraki aşamalarda ülkemiz geneline uyarlanmıştır.
Tıbbın geleneksel tasarımında hastane ve hekim merkezli bir sağlık sistemi bulunmaktadır Bu tasarımda birey başvurduğu her sağlık tesisi ve hatta her hekim için yeni bir hasta olarak kabul edilmekte, tüm tıbbi incelemeleri baştan gerçekleştirilmektedir. Bu yaklaşımın iki temel açmazı tanısal bütünlüğün korunamaması ve verimsizliktir. Tekrarlayan tanısal işlemler tanı ve tedavide gecikmeye, işgücü kaybına ve hasta sağlığı yönünden geri dönülmez zararların oluşmasına neden olmaktadır. Ülkemizdeki ilk başarılı uygulaması AKRK’da yapılan teletıp sistemi ise zaman ve mekân sınırlaması olmaksızın görüntülere erişim ve raporlama olanağı sunduklarından hasta merkezli tüm sistemlerin temel bileşenini oluşturmaktadır. Bu sistem gelişmiş bağlanabilirlik özellikleri nedeniyle hastaların her başvurdukları sağlık kuruluşunda tekrar görüntülenmelerinin önüne geçmektedir. Böylelikle gereksiz radyasyon maruziyeti en aza indirgenirken tanı süreci de hızlandırılmaktadır. Yukarıda özelliklerine kısaca değinilen sistem hizmete girdiği tarih itibarıyla dünyadaki benzerleri arasında en kapsamlı ve en geniş kapsama alanına sahip olma özelliğini taşımaktadır. Sistem sadece radyolojik görüntüleme açısından bile tekrar incelemeleri %7 oranında azaltarak her yıl yüzlerce on milyonlarca doların heba olmasını engellemektedir.
AKRK yukarıda belirtilen klinik uygulamaların yanı sıra tüm radyolojik operasyonları performans ve kalite ölçütleri yönünden OSAD (Operational State Awareness Dashboard) adı verilen sistem üzerinden gerçek zamanlı olarak denetlemekte ve yöneticilere infografik olarak sunmaktadır. Belirtilen sürveyans sistemleri yönetsel operasyonların limit dışı performanslarının ve varyanslarının organizasyon düzeyinden kullanıcı seviyesine kadar uzanan spektrumda belirlenmesine imkân tanımaktadır. İş zekası yazılımlarına bir örmek olan OSAD sistemi Türkiye’de sağlık alanında ilk defa gerçek zamanlı operasyonel verilerle karar alma imkânını getirmiştir.
Mimari Planlanma
AKRK’daki görüntüleme merkezlerinin büyük bölümü, ülkemizdeki uygulamanın tersine, sıfırdan planlanmış ve inşa edilmiştir. Belirtilen süreçte operasyonel verimlilik ve esneklik en önde tutulmuştur. Mimari tasarım hastaların görüntüleme işlemleri için hareket etmeleri gereken mesafe minimize edilecek şekilde planlamıştır. Hedef azami esneklik olduğundan yapı materyalleri yeni teknolojilere ve hasta akışındaki değişikliklere yanıt verecek şekilde seçilmiştir. İlk örneği model tesiste denenen tasarımda sadece 400m2 içinde günde 1000+ hastaya yüksek teknolojili hizmet sunumu verebilecek bir kapasite yaratılmıştır. Belirtilen tasarım ihtiyaca ve arazi şartlarına göre yan yana replike edilme özelliğine sahiptir.
Yönetsel Yapılar
ANR yönetim modeli sağlık sunumu yönünden gelişmiş ülkelerin öncü sağlık sistemlerinin dikkatlice seçilmiş özelliklerini bünyesinde barındırmaktadır. AKRK modeli bu incelemeler neticesinde hiyerarşik yönetsel yapısı içerisinde belirtilen sistemlerdeki bazı fonksiyonel pozisyonları ihdas etmiştir.
PPP kapsamındaki görüntüleme hizmetleri hizmet sağlayıcının “tesis operasyon sorumluları” tarafından yönetilmektedir. AKRK’da görüntüleme randevu boşlukları yüksek değere sahip kaynaklar olarak görülmektedir. Bu nedenle belirtilen personelin temel görevi operasyonların planlayıcısı olarak tesisin tüm kaynaklarının optimal kullanılmasını sağlamak, cihazlara etkin bir hasta akışını sağlamaktır. Yöneticiler, bu görevlerini OSAD sisteminden yararlanarak yerine getirmekte, kısa ve uzun dönemli kapasiteyi proaktif olarak yönetmekte ve sistemlere hasta, cihaz ve kullanıcı boyutunda anlık müdahalelerde bulunmaktadır.
“Rehberlik konseyi” tüm AKRK üzerinde fonksiyonel otoriteye sahip bir organdır. Bu konseyler hekim, teknisyen, yönetici ve destek hizmetlerinden liderleri içermektedir. Konseyde tesislerdeki mecut performans düzeyi gözden geçirmekte ve belirlenmiş hedeflerin tutturulması yolundaki ilerlemeler tartışılmaktadır. Konseyin temel görevi hedeflerin gerçekleştirilmesinin önündeki engellerin belirlenmesi, anlık çözümlerin bertaraf edilmesi, sistemik karmaşa ve belirsizliklerin çözümlenmesidir.
Radyoloji Değerlendirme ve Optimizasyon
Proje süresince model tesiste kapsamlı süreç değerlendirme çalışmaları yapılmıştır. Belirtilen değerlendirmeler mevcut radyolojik hizmetlerin performansını klinik, operasyonel ve finansal yönden ortaya koymayı amaçlamaktadır. Bu amaçla, değer akış süreci çıkartılmakta, mevcut kapasitenin tümüyle kullanılmasına yönelik yol haritası şekillendirilmekte, iyileştirme ve büyüme olanakları saptanmakta, süreçte yaşanan sıkıntılar tespit edilerek yönetsel yapılar bölümünde belirtilen ekiplerce iyileştirilmektedir.
Personel Eğitimleri
Ülkemizde belirgin düzeyde radyolog ve teknisyen azlığı bulunmaktadır. Bu bağlamda yüksek kalitede personel temini ve elde tutulması büyük zorluk taşımaktadır. Yüksek kalite deneyim, klinik beceriler, sosyal yetenekler, takım çalışmasına yatkınlık ve iletişim becerilerini içermektedir. Tüm bu özellikler belli bir çalışanda nadiren bir araya gelmektedir. Radyoloji oryantasyon eğitim programları ve klinik mükemmellik eğitimleri bu eksikliği gidermeyi amaçlamaktadır. Programların temel hedefi geleneksel radyolog ve teknisyen otonomisini bireysel düzeyden profesyonel düzeye evriltmek ve çalışanları hizmet süreçlerinde belli standartlarda davranaya yönelik şekillendirmektir. Tüm bu eğitimler AKRK çalışanlarının son teknolojiyi sürekli şekilde takip etmesini sağlamakta ve AKRK’yı sağlık çalışanları yönünden bir cazibe merkezi haline getirmektedir.
Doz Yönetim Programı
Yapılan araştırmalar hastaneler ve diğer sağlık sunucularının faaliyetleri sırasında ürettikleri bilgilerin %90’ından fazlasını kullanmadan attığını ortaya koymaktadır. Bu süreçte yukarıda söz edilen kayıp veriler anahtar işaretçi olaylar olarak değerlendirilmektedir. Bu işaretçilerin saptanmasına yönelik gözlem araçları kullanılarak muğlak neden-sonuç ilişkisine sahip çok zayıf sinyaller güçlendirilmektedir. Bu yetenek, sağlık hizmeti sunucularının gözden kolaylıkla kaçabilecek anomalileri saptamalarına yardımcı olarak, düzeltici eylemlerin derhal gerçekleştirilmesini, sistemin yeniden tasarlanmasını ve gelecekte meydana gelmesi olası talihsiz olayların engellenmesine yönelik sistemsel düzenlemelerin gerçekleştirilmesini sağlamaktadır. Radyolojideki risk azaltıcı çözümlerin bir bölümü bu bilgi modeli üzerine temellenmiştir.
Bu çözümlerin en önemlilerinden biri GEHC DoseWatch doz takip yazılımıdır. Bu uygulama doz farkındalığı yaratmak için yeni bir ortam oluşturmakta, potansiyel olayları saptamakta, riskleri yönetmekte ve ölçülebilirlik sağlayarak kalite standardizasyonunu sağlamaktadır. İAKB bu bağlamda ülkemizde modern doz yazılımlarının pilot çalışmalarının yapıldığı ve halen en yaygın olarak kullanıldığı kurumdur. Belirtilen kurumda BT cihazlarından elde edilen ve geçmişte hiçbiri kaydedilmeyen doz verileri DoseWatch’la anlamlı bilgilere dönüştürülmekte, merkezi bir sunucuda değişik cihazlardan, hastanelerden ve ülkelerden gelen verilerle anlık olarak karşılaştırılarak ileri analizlere tabi tutulmakta ve anlamlı bir hale getirilerek karar verici kullanıcılara sunulmaktadır. Doz yönetim sistemleri, radyolojik süreçlerin alışılageldik uygulamasında gerçek bir fark yaratarak değer oluşturmakta ve bu değerin belli boyutlarının niceliksel olarak ortaya konmasını sağlamaktadır. Bu bağlamda doz yönetim sistemlerinin kullanılmaya başlamasıyla AKRK’de gerçekleştirilen BT incelemelerinde hastaların maruz kaldığı dozların %51’e varan oranlarda azaltılması mümkün olmuştur (Resim 2). Dosewatch BT cihazları üzerindeki fiziksel yükü de azaltmış ve cihaz yaşam döngüsünü belirgin şekilde uzatmıştır.
Uygunsuzluk
Klinik karar destek (KKD) klinisyenlere, yardımcı sağlık personeline, hastalara ve diğer bireylere, hasta tedavisi esnasında akıllıca filtrelenmiş veya uygun zamanda sunulmuş bireye özgü bilgi sağlayan bir sistemdir. Radyolojik tanı süreçleri KKD’nin günümüzdeki en önemli uygulama alanlarının başlıcasıdır. AKRK deneylerinde Radyolojideki uygunsuzluk sorununun çözümü kanıta-dayalı tıp uygulamalarını içeren ve binlerce sayfadan oluşan basılı rehber yönergelerin HBYS üzerinden yönetilen klinik iş akışı içerisine hastalar için en uygun tanı ve tedavi şemalarını garanti altına almak üzere elektronik olarak entegre edilmesi denenmiştir. MedCurrent tarafından sağlanan yazılım ile klinisyenlerin ilgili klinik bilgilere ve yönergelere en çok gereksinim duydukları yerde, yani hizmet noktasında ve rutin klinik iş akışı içerisinde erişebilmeleri sağlanmıştır. Böylelikle klinisyen belli bir hasta için hangi radyolojik yöntemin en uygun olduğunu ve en yüksek değer taşıdığını öğrenebilmekte, maliyet ve riskleri daha iyi anlamaktadır. Belirtilen sistemler cihazlarımız ve personelimiz üzerindeki aşırı yükü azaltmakta ve kaynaklarımızı optimal şekilde kullanmamıza yardımcı olmaktadır. KKD’nin en önemli etkisi klinisyenlerin istem alışkanlıklarını, tanı ve tedavi kalitesini ve hasta memnuniyetini iyileştirecek şekilde değiştirmek ve daha doğru bir hasta yönetimine yönelik kültürel değişimi mümkün kılmaktır.
Servis Mükemmelliği
AKRK’de yürülen radyolojik süreçlerde görüntüleme sistemlerinin tam kapasitede çalışması yaşamsal önem arz etmektedir. Bu nedenle servis boyutunda hızlı, etkili ve çevrimiçi çözümlerle yüksek servis verimliliğine erişmek ve cihazları iCenter gibi proaktif izleme çözümleriyle her zaman çalışır durumda tutmak hedeflenmiştir. Bu bağlamda, aşırı koşullarda çalışan sistem ve cihazlara yönelik özel servis ve bakım şemaları ve prosedürleri geliştirilmiştir. Böylelikle cihaz çalışma performansları rekor olarak kabul edilen %99,4 düzeyinde gerçekleşmiştir.
Uygulama İnovasyonları, İleri Görüntüleme AR-GE Çalışmaları
Kaliteli hizmet sunumunun sürdürülebilir olmasının temel taşlarından biri uluslararası ölçekte teknik ve bilimsel AR-GE çalışma ve ortaklıklarının yürütülmesidir. Bu nedenle AKRK bünyesinde belirtilen kapsamda bir dizi çalışma yürütülmüştür. Bu çalışmaların başlıcaları, ülkemizin en gelişmiş fonksiyonel ve elektrofizyolojik beyin görüntüleme laboratuvarının kurulması, MRG sekanlarının geliştirilmesi ve denenmesine yönelik AR-GE çalışmaları, kontrastlı spektral mamografi (CESM) yöntemi gibi yeni teknolojilerin alan deneylerinin yapılmasıdır. Belirtilen bağlamda AKRK birçok ulusal ve çok uluslu üretici için önemli bir AR-GE partneri olarak kabul görmektedir.
SONUÇ
AKRK’da geliştirilen kapsamlı yönetim modeli ve bu doğrultuda yürütülen çok boyutlu faaliyetler ulusal ve uluslararası endüstriyel sektörel ve akademik ortaklıkların aynı genel amaç etrafında bir araya getirilmesi ile mümkün kılınmıştır. Belirtilen amaç yüksek verimlilikte kamusal görüntüleme hizmetleri sunarken maliyetleri düşürmeye ve kaliteyi artırmaya yardımcı olacak kapsamlı bir model geliştirmektir.
Belirtilen çalışmalar neticesinde İstanbul’un Anadolu yakasının görüntüleme merkezleri en son teknolojiyle modernize edilmiş, gelişmiş görüntüleme hizmetlerinin toplam maliyeti emsallerine göre 12,3 milyon TL (5,6 milyon dolar) düzeyinde azaltılmıştır.
MRG hizmetleri için için talep-randevu ortalama döngü süresinde 15,4’ten 4,4 güne düşülerek radyolojik hizmetlere erişimde büyük bir artış sağlamıştır. Bu bağlamda acil raporlama süresi de 0,06 güne düşürülebilmiştir.
Performans artırıcı önlemler neticesinde MRG cihazlarının doluluk oranları %99 oranında gerçekleşmiştir. Bağımsız gözlemler cihazlarda kayıp zamanın 6 dakika ve altında olduğu saptanmıştır. Bu değerler global ölçekte erişilen en düşük süreler olup, yüksek performanslı görüntüleme müesseseleri için yeni kıyaslama ölçütlerini oluşturmuştur.
Verilen hizmetlerin hastalardaki yansıması radyoloji özelindeki hasta memuniyet oranlarının hastane genel memnuniyet ortalamasının yaklaşık 10 puan üzerine çıkması şeklinde gerçekleşmiştir.
AKRK Yeniden Yapılandırma Projesi modern işletme biliminin kavram ve yöntemlerini kullanarak, kamu ve özel sektör kaynaklarının, kamusal sağlık sunucusu, sorumululuk sahibi kurumsal yatırımcı ve kurumsal üretici sinerjisi ile kapsamlı bir işletme modeli oluşturmak üzere harekete geçirilmesidir. Geliştirilen model bu bağlamda ülkemiz ve benzer ülkelerdeki radyoloji hizmetlerinin yapılandırılması ve sunumunu radikal olarak, hasta ve sağlık ekonomisi yararına değiştirmiştir. Geliştirilen model operasyonel verimlilik ve hacim üzerine odaklanmış geleneksel işletmecilik yapısından kademeli olarak klinik kalite ve değer yaratma etrafında şekillenen bir yapıya geçmeyi mümkün kılmıştır.
Dipnot:
[1] 2012-2017 arası dönemde İstanbul ilinin Anadolu yakasının kuzeyindeki Sağlık Bakanlığı tesisleri İstanbul Anadolu Kuzey Kamu Hastaneleri Birliği (İAKB) çatısı altında organize olmuşlardır. İAKB toplam 5139 yatak kapasiteli 13 hastaneden ve 6 ağız ve diş sağlığı merkezi ve hastanesinden oluşmaktadır. İAKB’de yılda yaklaşık 11.1 milyon poliklinik ve 250 bin ameliyat gerçekleştirilmekte olup, üç milyondan fazla bireye hizmet vermektedir. Anadolu Kuzeyin yıllık radyolojik inceleme ve işlem sayısı ise 4 milyonun üzerinde olup, global radyolojik hizmetlerin 1/1.000’ini oluşturmaktadır. Anadolu Kuzey Radyoloji Klinikleri (AKRK), bu bağlamda Türkiye'de kamu ve özel sektör dahil en büyük görüntüleme organizasyonu olup, Avrupa'daki en büyük görüntüleme organizasyonlarından biridir.
